فضيحة في نظام التأمين الصحي: حكم قضائي يفضح المماطلة في صرف بدل المرض

فيينا – شبكة رمضان الإخبارية

في تطور قانوني لافت، سلّط حكم قضائي جديد الضوء على ممارسات مثيرة للجدل من قبل بعض شركات التأمين الصحي، التي تواجه اتهامات متزايدة بتعطيل أو رفض صرف مستحقات بدل المرض عبر ذرائع شكلية.

وتُعد شركات التأمين الصحي ركيزة أساسية لحماية الأفراد في فترات المرض، غير أن الانتقادات تتصاعد بشأن لجوء بعض الجهات إلى استخدام تعقيدات إجرائية لوقف المدفوعات، حتى في الحالات التي يبدو فيها استحقاق الدعم واضحاً.

النزاع: فجوة شكلية تُكلف المرضى الكثير

تتمحور إحدى أبرز نقاط الخلاف حول شرط “الاستمرارية غير المنقطعة” في التقارير الطبية.

ففي كثير من الحالات، يجد المؤمن عليهم أنفسهم – رغم التزامهم بالإجراءات – متهمين بعدم تقديم إثبات كافٍ لاستمرار العجز عن العمل، وهو ما قد يؤدي إلى عواقب مالية خطيرة، خاصة خلال الفترات الانتقالية الحساسة مثل انتهاء إعانات البطالة.

قضية نموذجية تصل إلى القضاء

القضية التي شكّلت نقطة تحول دارت حول مؤمّن عليه عاطل عن العمل كان يتلقى بدل المرض بعد ثبوت عدم قدرته على العمل.

لكن شركة التأمين أوقفت المدفوعات فور انتهاء استحقاقه لإعانة البطالة، بحجة أن العجز عن العمل لم يتم إثباته بشكل متواصل بعد تاريخ آخر شهادة طبية.

ورغم أن طبيبة الأسرة قدّمت استبياناً طبياً في اليوم الأخير من فترة المرض، أكدت فيه بوضوح استمرار الحالة الصحية للمريض وعدم قدرته على العمل حتى موعد عملية جراحية مقررة، رفضت شركة التأمين مواصلة الدفع.

المحكمة تنتقد بشدة

وصل النزاع إلى Landessozialgericht Sachsen-Anhalt، الذي وجّه انتقادات واضحة لتصرف شركة التأمين.

ورأت المحكمة أن الاستبيان الطبي المقدم كان كافياً لإثبات استمرار العجز عن العمل، مؤكدة أن:

معرفة شركة التأمين المسبقة باستمرار الحالة المرضية تغني عن أي إثبات إضافي.

كما شددت المحكمة على أن العبرة ليست بنوع النموذج المستخدم، بل بوضوح التقييم الطبي ووصوله بشكل رسمي إلى شركة التأمين.

الشكل ليس أهم من المضمون

رفضت المحكمة حجة شركة التأمين بأن الاستبيان لم يكن النموذج الرسمي لإثبات العجز عن العمل.

وأكدت أن التقييم الطبي يظل صالحاً طالما يثبت الحالة بشكل واضح ويمكن الاعتماد عليه قانونياً، حتى إن لم يكن على النموذج المعتاد.

كما رأت المحكمة أن عدم زيارة الطبيب مجدداً لا يشكل مشكلة، طالما استند التقييم إلى متابعة طبية سابقة وتشخيص ثابت.

رسالة واضحة لشركات التأمين

يمثل الحكم خطوة مهمة في تعزيز حقوق المؤمن عليهم، إذ يضع حدوداً لمحاولات تقليص المدفوعات عبر حجج إجرائية.

وأكدت المحكمة أن شركات التأمين لا يجوز لها التظاهر بغياب الإثبات إذا كانت تعلم بالفعل باستمرار الحالة المرضية.

ويُعد القرار بمثابة رسالة واضحة:
لا يمكن استخدام الشكليات الإدارية كوسيلة لحرمان المرضى من حقوقهم المالية، خاصة في الفترات التي يكون فيها الدعم ضرورياً.

---

🔹 شبكة رمضان الإخبارية – فيينا
أول منصة عربية مستقلة تهتم بشئون الجالية العربية في النمسا ودول الجوار، وتواكب التطورات السياسية والاجتماعية، وتغطي الفعاليات العربية، وتعمل على تعزيز الاندماج الإيجابي وتقديم محتوى تحليلي موثوق باللغة العربية.